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董宏达大病保险筹资提标前提必保参保人利益

2018-11-30 20:55:30

董宏达:大病保险筹资提标前提必保参保人利益|保险|保险业务

城乡居民大病保险试点已有一年多,可持续性正成为备受关心的议题。近日,《财经》获悉,全国政协委员、中国人民保险集团股份有限公司党委书记、董事长吴焰将于“两会”期间递交《关于促进城乡居民大病保险可持续开展的提案》(下称《大病医保提案》)。《大病医保提案》建议,需对完善大病保险的双向调节机制,科学确定统筹层次、有效提高医保基金的效能,合理提高大病保险的筹资标准,注重引入市场机制参与医疗风险管理四个方面给予高度重视,并切实改进。(3月3日财经)国家出台大病保险政策,目的是减轻居民过重的医疗支出压力,解决因病致贫、因病返贫问题。这项被城乡居民期盼的政策,在推行过程中并非想象得那么顺利。国务院医改办的数据显示,全国已有27个省份开展大病保险试点,覆盖城乡居民2.9亿人。而截至2013年8月底,大病保险已累计补偿金额6.3亿元。尽管我国新农合和基本医保已实现全民覆盖,但因筹资和保障水平偏低,仍有不少家庭因灾难性医疗支出而陷入困境,以致出现“锯腿自救”“刻章救妻”“抢钱救儿”等现象。在一些大病面前,现有的城乡医疗救助制度对患者而言只是“杯水车薪”。从现实情况看,吴焰委员提案中提出“合理提高大病保险的筹资标准”,有其道理。虽然说,大病保险不同于商业保险,是由政府向商业性保险机构购买,保险机构作为第三方负责具体运作的一种特殊的保险业务,政府通过购买保险服务,改善民生,仍是一项基本公共福利政策,但商业保险公司的商业性质没变,在商言商,于商业利润与公共服务之间,商业保险机构不可能把后者放在更靠前的位置。所以,当大病保险筹资标准低时,商业保险公司要么缺乏积极性,降低服务标准,甚至不愿意接手;要么提高赔付门槛或拒绝赔付,以减少支出,维持足够的利润空间。于是,虽然规定,基本医保报销后,个人负担超过上年居民平均收入的费用,5万元以内报50%,5万元以上报60%,还有“报销上不封顶”的原则,但不少地方只是给予线的50%的报销比例;虽然规定,大病保险的报销范围不再局限于政策范围内,而是实际发生的合理的高额医疗费用,但部分地方把大病保险的保障范围限定在医保目录内。化解“二次报销”之后依然巨大的医疗负担,是各城市在试点过程中必须面对和逐步解决的重要难题。破解这个难题,可以探索提高筹资标准,但在筹资上有一个前提必须坚持,即不能从参保人员身上剜肉,要保障参保人员利益不受损失,否则,大病保险就失去意义。从目前参与大病保险的试点地区,基本都采取“免费”参保方式,保险资金来源于居民医保筹集资金或历年结余基金,不需参保人员额外缴费。一方面,保险公司要求提高筹资标准,又不能从参保人员身上加码;一方面,政府在设计大病保险模式时,就希望通过改由商业保险机构承办,走市场化道路,优化资源配置,创新公共服务管理,减轻政府负担。这个矛盾需要解决。提高大病保险筹资标准,公众关心的问题是资金从那筹。《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》指出,从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。可以看出,“意见”对公共财政的界定比较模糊。也许因此,目前,只有吉林、青海、甘肃、山东4省是省级统筹,大多数试点地区是市级统筹,还有个别地区是县级统筹。笔者认为,由商业保险机构承办大病保险,不等于政府部门就是旁观者,相反,政府部门要发挥主导作用,大病保险的筹资标准、报销范围、报销比例、结算管理以及商业保险机构的核算办法都应由政府制定。从能力上讲,个人支付与医保基金总是有限的,不可能大幅度提高,尤其是个人部分,倘若提高幅度太大,必然打击公众参与的积极性。这就决定了提高大病保险筹资标准,需要公共财政补偿一块,同时,还要加强对商业保险机构经营监管,约束其遵循“收支平衡、保本微利”的原则,防止侵害参保人员的利益。再往前延伸,还要切实加快推进公立医院改革的步伐。因为医疗费用发生的源头在医院,医院改革不到位,大病保障水平再高,也会被虚高的药价和快速增长的医疗费用给挤掉,医保的成效就会大打折扣,人民群众的受益水平也会降低。

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